27 Ago 2014

   
Dor
Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz
 

Processos Infecciosos
Os processos infecciosos da garganta podem atingir isoladamente as amígdalas palatinas e nesse caso são denominadas amigdalites , ou somente a faringe, e nesse caso têm a denominação de faringites . Os processos que se estendem conjuntamente à faringe e às amígdalas se chamam anginas .

Amigdalites Agudas
1-Amigdalite eritematosa (ou eritemato-catarral) - É em geral causada por um vírus dos tipos adenovírus , vírus respiratório sincicial, vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus . o paciente apresenta febre, mal-estar, anorexia (falta de apetite). As amígdalas apresentam-se hiperemiadas e, muitas vezes , hipertrofiadas . O hemograma pode apresentar número normal de leucócitos ou leucopenia, com aumento de linfócitos .
2-Amigdalite purulenta (eritemato-pultácea) - A palavra pultácea deriva do grego puls pultisI: papa, suco. Pode ser causada pelo Streptococcus pyogenes (B-hemolítico do grupo A de Lancefield), Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae. Está aumentando o aparecimento de casos devidos ao Haemophilus influenza e a Moraxella catarhalis , germes estes que são produtores de B-lactamase. Bem mais raramente têm sido descritas infecções por Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Escherichia coli, Proteus mirabilis . O paciente apresenta indisposição geral e febre alta. As amígdalas são recobertas por exsudato purulento, nos orifícios de abertura das criptas ou em sua superfície. O hemograma mostra leucocitose com desvio à esquerda.
O tratamento consiste na administração de antibióticos .
3-Amigdalite úlcero-necrótica - Existem duas variedades , a amigdalite fuso-espiroquética e a amigdalite das hemopatias .
a) Amigdalite fuso-espiroquética, ou amigdalite de Plaut-Vincent - É causada pela associação do bacilo fusiforme (Fusobacterium plauti-vicenti) com o espirilo Borrelia vincentii. Caracteriza-se por uma tríade (conjunto de três ): ulceração na amígdala (em geral unilateral), dor intensa e grande fetidez. Costuma-se atingir pessoas debilitadas . Às vezes relacionada com cáries dentárias , ou infecções amigdalinas pregressas , ou gengivo-estomatites . Pode ser acompanhadas de adenopatia cervical e/ou submandibular. Costuma afetar mais pessoas jovens .
b)Amigdalite das hemopatias - Pode surgir em doenças hematológicas , como a agranulocitose, a leucemia e os casos severos de mononucleose infecciosa. Esta última costuma ocorrer com maior freqüência, mostra adenopatia generalizada, cervical posterior, axilar e inguinal, podendo ocorrer hepato e/ou esplenomegalia. O hemograma revela linfocitose com linfócitos atípicos e monócitos . A reação de Paul-Bunnel é positiva, porem isso pode ocorrer apenas após 8 a 15 dias após o início do processo. Convém ressaltar que, muitas vezes , a mononucleose tem um comprometimento amigdalino tipo eritemato-pultáceo. A doença é causada em 95% dos casos pelo vírus de Epstein-Barr e, no restante pelo citomegalovírus .
A amigdalite que ocorre na agranulocitose vem acompanhada de febre alta, intenso mal estar e, ao exame local, nota-se ulceração da amígdala e da mucosa oral, sem sinais inflamatórios ao redor da ulceração. As alterações na medula óssea são freqüentes , e a afecção ocorre mais no sexo feminino. Já a amigdalite da leucemia vem acompanhada por hemorragia de mucosa, anemia, estomatite e adenopatia cervical. Há febre e as les ões mucosas são fétidas .
4-Amigdalite pseudomembranosa ou fibrino-purulenta - Ocorre também, em duas variedades .
a)Amigdalite diftérica - Causada pelo Corynebacterium diphteriae, um germe que produz toxinas extremamente agressivas . A difteria é hoje em dia rara, em virtude da vacinação obrigatória, mas muito grave. É popularmente conhecida por crupe. O paciente apresenta febre baixa, mal-estar geral, mas tem aspecto toxemiado, com pulso elevado. O exame revela placas esbranquiçadas , aderentes à superfície amigdalina, difíceis de serem destacadas , sangrando levemente quando as retiramos . Essas placas em geral se estendem à faringe, caracterizando uma angina e, por vezes , à laringe, obrigando, em certas ocasiões , a proceder-se a uma traqueostomia. O diagnóstico é confirmado laboratorialmente pelo achado do germe em material coletado da les ão (exame bacteriológico).
O tratamento é realizado pelo uso de soro antidiftérico: 50.000 unidades em casos graves e 30.000 em casos de média gravidade. É conveniente utilizar antibióticos , que têm efeito bactericida contra o bacilo e evitam infecções secundárias . O soro, contudo, é indispens ável por ser a única forma de neutralizar as toxinas .
b)Amigdalite pseudomembranosa por piógenos - Neste caso o exame bacteriológico do material obtido das pseudomembranas revela tratar-se de estreptococos , pneumococos , estafilococos e o tratamento é à base de antibióticos . Estas pseudomembranas destacam-se facilmente, sem causar sangramento.
5-Amigdalite abscedante - Nota-se a presença de um abscesso em pleno tecido amigdalino. Convém ressaltar, contudo, que é mais freqüente o abscesso periamigdalino. Tanto um quanto outro tipo deve ser drenado, com cobertura antibiótica.
6-Amigdalite lingual - O paciente refere dor à deglutição. Ao exame com espelho de laringoscopia indireta verifica-se hipertrofia e hiperemia da amígdala lingual. O tratamento é à base de antibióticos e o prognóstico é muito bom.

Amigdalites Crônicas
As amigdalites crônicas que costumam causar dor de garganta são as ulcerosas . As amigdalites hipertróficas e as crípticas não costumam ser dolorosas , a não ser que se encontrem em períodos de acutização. Amigdalites ulcerosas . são as causadas por s ífilis , paracoccidiomicose, leishmanioses , tuberculose, actinomicose, lepra.
A s ífilis manifesta-se mais comumente em sua forma terciária: a goma ulcerada, de bordas elevadas , com tecido circunjacente avermelhado, e que se localiza na amígdala e/ou no véu do paladar. As formas primárias (cancro duro) e secundária (les ões mucosas eritematosas ) são bem mais raras . Em casos agudos , o exame direto de material das les ões permite o diagnóstico pelo encontro do Treponema pallidum. Em casos crônicos solicita-se FTA - Abs , VDRL.
O tratamento é realizado com penicilina benzatina e, em casos de alergia, com eritromicina.
A paracoccidiomicose, ou bastomicose sul-americana, mostra fina granulação hiperemiada, com pontilhado hemorrágico, na amígdala, ou no véu, ou na parede posterior da faringe. O diagnóstico é confirmado por biópsia e o tratamento é feito à base de sulfas ou, se necess ário, de anfotericina B. Este medicamento é hepato e nefrotóxico e sua utilização requer internação hospitalar.
A leishmaniose lesa mais o nariz, a faringe e o véu do paladar, e menos freqüentemente, a amígdala. As les ões costumam ser róseo-pálidas e hipertróficas . O diagnóstico é muito facilitado quanto a concomitantemente les ão do septo nasal (em geral perfuração) e les ão cutânea esbranquiçada no centro e cor de café com leite na periferia (úlcera de Bauru). A intradermo - reação de Montenegro é positiva, e assim permanece por toda a vida do paciente. O diagnóstico é confirmado pela biopsia e o tratamento é realizado com antimônio pentavalente (Glucantime) ou, se necess ário, a anfotericina B.
A tuberculose de faringe costuma ser secundária à les ão pulmonar. Apresenta um aspecto granulado fino, difuso abrangendo mais a faringe do que a amígdala, recoberto por exsudato purulento.
Outras formas , mais raras , de processos granulomatosos ulcerados da faringe e amígdalas , como, por exemplo, a actinomicose, costumam ter o diagnóstico obtido como achado do exame anátomo-patológico.

Faringites Agudas
As faringites agudas podem causar dor de garganta, porém, mais freqüentemente, originam sensação de ardor, prurido (coceira), sensação de corpo estranho (como espinha de peixe). Muitos pacientes apresentam pigarro, seguido da eliminação de secreção. Porém, dentro de pouco tempo, volta a se formar novamente o pigarro.
As faringites em geral são afebris ou causam febrícula, raramente febre alta. O acometimento da mucosa faríngica pode ser parte de um quadro mais geral, obrigando o médico a investigar cavidades nasais , membranas timpânicas , s ínus paranasais , laringe, traquéia, amígdalas palatina e lingual, adenopatias cervicais . Entre as poss íveis etiologias das faringites agudas devemos considerar principalmente as seguintes :
a) Vírus : adenovírus , mixovírus (influenza, parainfluenza, vírus respiratório sincicial), herpes -vírus (simples , citomegalovírus , vírus de Epstein-Barr), picornavírus (rinovírus , enterovírus tipo Coxsackie e ECHO).
b) Bactérias : Pneumococos , estreptococos B-hemolíticos , Staphylococcus aureus , Hemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae.
c) Alergia: muitas vezes a faringite é desencadeada pelo uso de gelados ou por alterações térmicas , climática, ar condicionado, vento nas costas , cabelos úmidos , pés molhados ao tomar chuva: comprometimento nasal (rinite) e/ou pulmonar (asma) e/ou cutâneo (eczema, dermatite atópica).
Ao exame físico podemos constatar os seguintes tipos de faringite:
1-Faringite eritematosa - A hiperemia é generalizada. O doente em geral apresenta-se afebril ou com febrícula.
2-Faringite purulenta - Além da hiperemia há a presença de secreção muco-purulenta na parede posterior da orofaringe e da nasofaringe. É importante pensar na possibilidade de estarmos diante de um caso de secreção pós -nasal por sinusopatia. O quadro pode ser febril. O tratamento compreende o uso de medicação tópica local, como pastilhas , gargarejos , sprays . Se houver necessidade, pode-se utilizar, por via sistêmica, antiinflamatórios não hormonais ou, em casos de febre alta, antibióticos .
3-Faringite abscedante - Verifica-se a existência de um abscesso na parede posterior da faringe. O abscesso retrofaríngico nos revela um quadro grave, doloroso e com febre alta. O risco de propagação para os planos profundos do pescoço é muito grande. O tratamento requer drenagem cirúrgica e utilização de antibióticos de largo espectro.

Faringites Crônicas
As faringites crônicas que causam dor de garganta são ulcerosas . Deve-se a doenças granulomatosas : s ífilis , tuberculose, paracoccidiomicose, leishmaniose. Os quadros clínicos já foram descritos para as amigdalites .

Anginas Agudas
A angina é um processo inflamatório ou infeccioso que afeta toda a garganta, ou seja, associação de uma amigdalite com uma faringe. Em latim significa constrição e a palavra foi inicialmente utilizada para denominar as dores de garganta em que o paciente descreve a sensação de aperto. Somente mais tarde o uso do vocábulo se estendeu as dores no peito (angina pectoris ).
1. angina eritematosa
2. angina purulenta
3. angina ulcero-necrótica
4. angina pseudomembrana (ou fibrino-purulenta)
5. angina abscedante
6. anginas das moléstias infecciosas
Todos esses tipos , exceto o último, são equivalentes , em termos clínicos e terapêuticos , as amigdalites agudas correspondentes .

Anginas Moléstias Infecciosas
Diversas moléstias infecciosas comprometem a faringe e as amígdalas .
1.Sarampo - É uma doença viral (paramixo-vírus ), afetando principalmente crianças em virtude de seu alto grau de contagiosidade. Precocemente surgem pontos esbranquiçados , localizados na mucosa jugal hiperemiada, próximo aos dentes pré-molares e molares , que recebem o nome de manchas de Koplik. Após dois dias aparece o eritema cutâneo maculo-papular espalhando-se da face ao tronco e depois aos membros . Amígdalas , palato, faringe, bordas e ponta da língua apresentam-se eritematosas . O quadro costuma ser acompanhado por comprometimento nasal (coriza, obstrução) e ocular (conjuntivite, fotofobia), tosse seca, leucopenia. O tratamento é sintomático, a não ser que ocorram graves complicações , tais como pneumonia, otite média aguda e encefalite.
2.Escarlatina - É causada por estreptococo B-hemolítico do grupo A de Lancefield. Há mal-estar, dor de garganta, febre alta, vômitos . A pele mostra erupção, com pontos avermelhados , difusos , principalmente no pescoço, axila e dobras cutâneas . Na prega do cotovelo há uma intensificação dessa vermelhidão, que recebe o nome de sinal de Pástia. Por outro lado, há uma palidez perioral, que caracteriza o sinal de Filatoff. Aparece a língua em framboesa: de cor escarlate e com as papilas salientes . Nas mãos e nos pés há uma fina descamação. Há uma angina ertitemato-pultácea, que, em quadros mais graves , pode evoluir para fibrino-purulenta e ulcero-necrótica. O tratamento é feito com injeções intramusculares de penicilina (de 12 em 12 horas ), além de sintomáticos e medidas de suporte.
3.Adenovírus - Há mais de 30 tipos antigênicos , produzindo quadros clínicos variados . Ocorre hiperemia difusa da faringe, acompanhando o quadro de indisposição geral, febre, eventualmente adenopatia submandibular. Os quadros clínicos podem ser diversos e incluem a rinofaringe catarral do resfriado comum, extremamente freqüente, acompanhada por coriza, obstrução nasal; e a febre faringo-conjuntiva, em que se verifica a ocorrência de conjuntivite, às vezes unilateral.
Embora mais raramente, pode haver a ocorrência de angina devido a doenças tais como:
4.Febre aftosa - Muito freqüente em bovinos , porém rara em seres humanos . Pode ser adquirida por contato com animais , causando intenso mal-estar, febre, adinamia, obrigando o paciente a ficar acamado. Há intensa hiperemia da mucosa da boca e da faringe, podendo surgir ves ículas que se rompem, transformando-se em aftas que podem se infectar secundariamente. O doente não consegue se alimentar, há importante queda do estado geral. Há necessidade de urgentes e vigorosas medidas de suporte, tais como hidratação parenteral, para evitar evolução letal.
5.Febre reumática - Muito freqüente no passado, causada por estreptococo B-hemolítico. Há intensa angina, com mal-estar geral, febre alta, seguida após , algumas semanas , pelo quadro de febre reumática, com artralgias itinerantes , além de outros comprometimentos sendo o mais preocupante o do miocárdio. Costuma haver elevação da taxa sangüínea da antiestreptolisina O (ASLO), da proteína C reativa, da velocidade de eritrossedimentação e do proteinograma. Pode haver aumento do intervalo P-R no eletrocardiograma. O tratamento é usualmente feito com penicilina G benzatina durante longo período de tempo.
6.Herpangina - Virose devida ao vírus de Coxsackie, que apresenta quadro geral de mal-estar, febre, cefaléia e dores abdominais , associado a comprometimento da parede posterior da faringe, pilares amigdalinos e véu do paladar. Há hiperemia, seguida de ves ículas que se rompem. Não há les ão da mucosa bucal. O tratamento é sintomático.
7.Tuberculose - É rara, causando les ão ulcerosa com granulado difuso, por toda a faringe, e provocando intensa dor. É uma das manifestações da tuberculose miliar aguda.
8.Rubéola - O paciente apresenta leve comprometimento do estado geral, tem erupção maculo-papular de cor rósea, que se espalha da cabeça e do pescoço em direção aos membros , e se acompanha de adenopia cervical retroauricular e occipital. O exame da faringe revela hiperemia difusa e pontilhado hemorrágico na região da úvula, além de estomatite. O tratamento é sintomático.

Anginas Crônicas
As anginas crônicas que costumam causar dor de garganta são as anginas ulcerosas , causadas pelas doenças granulomatosas específicas , como s ífilis , tuberculose, paracoccidiomicose e leishmaniose e que são semelhantes , do ponto de vista clínico e terapêutico, às amigdalites crônicas .

Tumores Malignos
Os tumores malignos da faringe costumam provocar fortes dores de garganta, espontâneas e/ou à deglutição. Também costumam causar o aparecimento de adenopatia cervical. Nos tumores da hipofaringe a queixa de disfagia é a mais freqüente. No diagnóstico são importantes a anamnese, o exame físico, incluindo a nasofaringoscopia e os diversos procedimentos de diagnóstico pela imagem (ultra-sonografia, radiologia, tomografia computadorizada e ressonância magnética), e pela biópsia.
O tratamento depende de vários fatores , entre eles o tipo histológico, a localização e a extens ão, podendo ser feito através de cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia ou combinações desses procedimentos .

Tumores da Amígdala Palatina
são tumores de ocorrência relativamente freqüente. Compreendem principalmente os carcinomas e os linfomas malignos não relacionados com a moléstia de Hodgkin. Os carcinomas mais comuns são os dos tipos espinocelular, indiferenciado e adenocarcinoma. O paciente queixa-se de dor de garganta, ou de algo, na garganta, que o incomoda. Ao exame observa-se uma das amígdalas aumentada de volume, podendo o tumor estender-se para os pilares anterior e posterior, fossa supra-amigdalina e véu do paladar.
Também é comum o achado de adenopatia cervical subângulo-mandibular, ou cervical póstero-inferior, submaxilar, ou jugulo-carotídea. são comuns as metástases pulmonares (em 52% dos casos ), ósseas (22%) e hepáticas (6%). O tratamento pode envolver cirurgia, radioterapia, quimioterapia e imunoterapia.
Tumores da Parede Posterior da Faringe
são todos muito raros e de mau prognóstico.

Tumores do Palato Mole
são principalmente carcinomas e tumores de glândulas salivares , tais como cilindroma, adenocarcinoma e tumor mucoepidermóide.

Tumores da Hipofaringe
O tipo mais freqüente é o carcinoma espinocelular. Pode localizar-se na parede posterior, nos s ínus piriformes e no espaço retrocricoaritenóideo. Aparecem com freqüência e são muito graves . A queixa mais freqüente é a disfagia (dificuldade de engolir), mas podem causar dor à deglutição.

Corpos Estranhos
Os corpos estranhos na faringe podem ser de natureza variável: espinha de peixe, osso, palito, cerda e escova de dente, pedaço de atum, etc. Pode-se localizar na base da língua, na amígdala, na parede posterior, na hipofaringe. O paciente queixa-se de dor, ou de algo que o incomoda na garganta. Nem sempre são fáceis de serem visualizados . Muitas vezes , além do exame direto, temos de nos valer de outros métodos semiológicos , como o uso de espelhos de laringoscopia indireta e nasofaringolaringoscopia e, mais raramente, de radiografias .
Pode suceder que ao ser examinado o paciente não tenha mais o corpo estranho que o levou a procurar o médico. Ele pode ter engolido ou eliminado o corpo estranho, e permanece no local a sensação de dor ou de ardência. Procuramos explicar o fato ao paciente e, às vezes , encontramos resistência dele em concordar com o acontecido, insistindo que o corpo estranho ainda está no local que o molesta. Por outro lado, pode ocorrer que o médico não detecte a presença de um corpo estranho que efetivamente se encontra presente.
É conveniente, pois , orientar a pessoa para retornar, caso haja persistência dos sintomas .
Pode-se prescrever o uso local de pastilhas , gargarejos , sprays , e, se necess ário, analgésicos e antiinflamatórios . A retirada do corpo estranho é feita com o uso de pinça em baioneta ou hemostática. Às vezes necessita-se do emprego de anestesia tópica e, mais raramente, de anestesia geral.

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