24 Abr 2014

   
Orelha Média
Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz
 

Disfunção Tubal
A tuba auditiva comunica a rinofaringe à orelha média e sua principal função é equilibrar as press ões do ar entre o ambiente e a cavidade timpânica, de modo a igualar as press ões dos dois lados da membrana timpânica facilitando a livre vibração aos estímulos sonoros .
Fisiologicamente a tuba permanece fechada e s ó abre pela ação de musculatura própria durante a deglutição, permitindo a passagem de ar. Malformações congênitas dessa musculatura ou mesmo perda de gordura peritubal devido a regimes alimentares restritivos podem mantê-la permanentemente aberta e a conseqüência é a autofonia - o paciente escuta muito intensamente a própria voz, os ruídos de sua respiração e da mastigação-. Uma obstrução tubal de qualquer natureza provocara a sensação de orelha tapada. Isso ocorre devido á absorção dos componentes gasosos do ar pela mucosa da orelha média, baixando a press ão aérea dessa cavidade. A press ão atmosférica, agora maior que a da orelha média, empurra a membrana timpânica para dentro, impedindo sua vibração normal. A conseqüência será uma perda auditiva condutiva, cujo grau será proporcional á diferença de press ões existentes . Inflamações da rinofaringe, sinusite,edema alérgico, hipertrofia,infecções da amígdala faringica (vegetações adenóides ) e mesmo tumores da rinofaringe, impedirão a função tubária normal, mesmo naquelas condições de discretas mudanças press óricas , como o uso de elevadores em edifícios altos e vôos .
Ao exame otoscópico encontraremos membrana timpânica retraída, com o desaparecimento do triangulo luminoso. A terapêutica devera obviamente combater a causa e variará desde o emprego de antibióticos e vasoconstritores nasais tópicos ou sistêmicos , para os processos inflamatórios ,infecciosos ou não, até a conduta cirúrgica, em casos de hipertrofia de adenóides , pólipos e tumore da rinofaringe. Os tumores nessa região não devem ser nunca esquecidos e a rinofaringoscopia se impõem desses casos . Caso a dificuldade auditiva seja incapacitante e com a perspectiva de longa duração, pode-se sintomaticamente aliviá-la através da colocação de tubo de ventilação na membrana, ao mesmo tempo em que se institui a terapêutica causal.

Otite Média Crônica
É sempre uma seqüela de processo inflamatório na orelha média, único ou de repetição, seja uma otite média crônica com efus ão , um processo supurativo ou mesmo alérgico. À otoscopia encontraremos membrana timpânica com ou sem perfurações , retraída,aderente ao promontório, por vezes recobrindo as estruturas ossiculares . A membrana é, na maioria dos casos , atrófica e exageradamente transparente. Embora compatível com audição normal, os pacientes se queixam de perda auditiva, a qual pode ser condutiva ou mista, denotando possibilidade de acometimento coclear. A terapia, sempre cirúrgica, consiste em retirar as aderências porventura existentes na orelha média, criando novamente uma cavidade aérea onde os oss ículos possam ter sua mobilidade normal. Em alguns pacientes é conveniente que se coloque, também, tubo de ventilação. Infelizmente a terapêutica cirúrgica da otite adesiva costuma apresentar recidivas e a protetização da orelha afetada se constitui numa alternativa valida.
As técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas no tratamento da otite média crônica são as seguintes :
Miringoplastia - Fechamento de uma perfuração timpânica por meio de um enxerto.
Timpanoplastia - Inspeção ou reconstrução da cadeia ossicular. Se a membrana timpânica estiver perfurada, a técnica inclui também o fechamento da perfuração.
Mastoídectomia - Exérese das células da mastóide para eliminação de infecção.
Mastoidectomia radial - Inclui a remoção da parede posterior do meato acústico externo, transformando o meato e a cavidade mastóidea em cavidade única. Indicada na exérese de grandes colesteatomas . A mastoidectomia radical modificada preserva a anatomia da cavidade timpânica e preserva total ou parcialmente a membrana timpânica, a fim de preserva ou restaurar a audição.

Timpanoesclerose

A otoscopia vêem-se placas hialinas , que são esbranquiçadas , com aparência de casca de ovo, numa membrana timpânica perfurada ou não; essas placas podem ser pequenas e múltiplas ou únicas e grandes . Os livros antigos ás vezes denominam essas placas de cálcares , mas na verdade não há deposito de cálcio no tecido conjuntivo hialino que as constitui.
Muito freqüentes , nem sempre ocasionam perdas auditivas , mas podem ser respons áveis por perdas severas de caráter condutivo quando se estendem à cadeia ossicular, causando fixações do martelo e da bigorna no ático, ou dos ramos do estribo, podendo ainda atingir os tendões do músculos tensor do tímpano e estapedio.
A timpanoesclerose é quase sempre conseqüência de processos inflamatórios agudos unidos ou repetidos da orelha média. Ela também pode surgir em pacientes alérgicos , sem historia de processos otiticos .
O processo inflamatório induz a uma fibrose da camada mais profunda da túnica mucosa que reveste a membrana timpânica, ou qualquer outro local da orelha média que possa sofrer degenerações hialinas . A hialinização gera placas inicialmente translúcida, que posteriormente se opacificam, assumido a aparência esbranquiçada típica.
O processo não comporta terapia medicamentosa e a remoção das placas é cirúrgicas , nos casos indicados . Em alguns pacientes podem ocorrer recidivas da fixação ossicular. Nos casos com envolvimento extremo da orelha média, é melhor protetizar a orelha afetada, o que ira resolver o problema da perda auditiva sem riscos para o paciente.

Otosclerose
A otosclerose, também chamada otospongiose, é uma das mais freqüentes causas de perda auditiva. As estatísticas internacionais são acordes em que aproximadamente 1% da população é portadora de surdez por otosclerose. Consiste no desenvolvimento de focos de osso anômalo distribuídos pelo osso temporal, principalmente próximos à janela oval, junto ao estribo, meato acústico interno, promontório e outros pontos da cápsula ótica. Na verdade, existem dois tipos de osso anômalo: o osso otospongiótico, metabolicamente ativo e rico em osteoclastos , e que se forma e desmancha continuamente, e o osso otosclerótico, já mais calcificado e estável. Na maioria dos otoscleróticos ocorrem simultaneamente os dois tipos de osso doente, em proporções variáveis .
A perda auditiva da otosclerose pode ser classificada da seguinte forma:
A) fixação do estribo ás bordas da janela vestibular, causando disacusia condutiva; e
B) alterações cocleares , geralmente atribuídas a três diferentes fatores :
1.intoxicação das células sensoriais da cóclea por substâncias produzidas pelos focos otoescleróticos ; essas substâncias deletéreas à cóclea, produzidas pelo osso otospongiótico, são enzimas entre as quais se destacam a tripsina e a desidrogenase láctica;
2.competição do osso espongiótico pela vascularização coclear; e
3.deformação mecânica das paredes da cóclea pelo osso otospongiótico. Essas alterações cocleares produzem surdez neuro-sensorial.
Os dois mecanismo se associam em grande proporção dos casos , produzindo perdas mistas . A otosclerose é genética, podendo ocorrer com grande freqüência em algumas famílias , e apresenta intensa sensibilidade hormonal, agravando-se durante a gravidez ou a terapia estrogenica. A hereditariedade é do tipo dominante, com penetração variável. A doença é duas vezes mais freqüente no sexo feminino e a probabilidade de que uma pessoa portadora do gene causador venha a desenvolver perda auditiva é de aproximadamente 40%, proporção essa que aumenta em filhos de casamentos consangüíneos , ou quando ambas as famílias são afetadas . Os indivíduos do tipo caucasiano (americanos , europeus , australianos , neo-zelandeses ,sul-africanos ) são mais afetados , sendo a doença rara nos negros e descendentes de mongóis (entre os quais japoneses ).
Os sintomas costumam aparecer nos adultos jovens e bem mais raramente na primeira década de vida e nos idosos . são eles a perda auditiva lentamente progressiva uni ou bilateral, os zumbidos e, mais raramente, as vertigens . A resolução da disacusia condutiva pode fazer-se por protetização da(s ) orelha(s ) afetada(s ) ou por cirurgia.
A estapedectomia (retirada total di estribo e sal substituição por uma prótese) e a estapedotomia (retirada s ó dos ramos do estribo seguida de colocação de uma prótese que levará as vibrações sonoras para a cóclea através de um orifício que é feito na platina do estribo) são clássicas e consensualmente aceitas como técnicas de escolha. As próteses utilizadas para substituir o estribo podem ser confeccionadas de plásticos ou metais . Os bons resultados dessas operações no que concerne à recuperação da disacusia condutiva são da ordem de 90%.
Se o paciente apresenta perda sensorial progressiva - o que deve ser confirmado por audiometrias seqüências -, deve-se instituir terapêutica medicamentosa, com o objetivo de recalcificar e estabilizar o osso espongiótico. A maior experiência até o momento e a do uso do fluoreto de s ódio. O flúor transforma a hidroxilapatita, componente cálcico principal dos ossos , em fluoroapatia, mais estável quimicamente e menos solúvel que a primeira. É também um potente antienzimático, o que explica se poder de ação sobre a les ão coclear do otoesclerótico.

Otite Média secretora
A otite média secretora, também chamada otite média com efus ão ou otite serosa, e o acúmulo de fluído na orelha média. A origem desse fluído pode ser variada e em alguns casos , desconhecida; na maioria das vezes é um misto de muco, produzido pela mucosa de revestimento da orelha média, e soro sangüíneo advindo de transudação, em virtude da press ão negativa na cavidade timpânica. Os processos que levam à inflamação da orelha média, como a alergia do trato respiratório superior e as afecções da rinofaringe, podem provocá-la. Ela também pode advir como conseqüência a processos sistêmicos debilitantes do organismo. A principal e quase sempre única queixa do paciente é a sensação de ouvido tapado. Em geral não há dor. A otoscopia revelara membrana em posição normal ou discretamente retraída; a coloração costuma ser normal ou discretamente congesta na criança e amarelo-citrina no adulto. A hiperemia discreta, quando presente, é conseqüência de inflamação da mucosa da orelha média. A efus ão pode preencher completamente a cavidade timpânica ou fazê-lo s ó parcialmente. Na criança costuma ser espessa e viscosa, por incluir em sua composição maior quantidade de muco. Nos adultos predomina o soro, que confere a coloração amarelada e é bastante fluído. Neste último caso veremos , por transparência, um nítido nível líquido na membrana timpânica, que se modifica com a mudança da posição da cabeça. Bolhas de ar podem estar ou não em suspens ão na secreção.
A otite média com efus ão é mais freqüente na criança. E a mais freqüente causa de perda auditiva na criança em idade escolar, e freqüentemente acarreta distúrbios de escolaridade e aprendizado. Clinicamente importante e a presença de otite secretora unilateral no adulto; nesses casos devemos sempre pensar em neoplasia da rinofaringe, o que torna imprescindível o exame especializado. A perda auditiva, caracteristicamente condutiva, mostra, a imitanciometria, curva aberta para a esquerda, nos adultos , e curva plana nas crianças . O reflexo do músculo estapedio esta quase sempre ausente. A terapêutica clínica deve visar à causa, sempre que for conhecida.
Devem-se afastar obstruções e infecções tubais e peritubais na rinofaringe e na orelha média, bem como alergia do trato respiratório superior. Crianças com hipertrofia da amígdala faríngica devem ser submetidas á adenoidectomia. A otite secretora da infância é uma doença quase sempre autolimitante. A maioria das crianças se cura ao redor dos cinco anos de idade, podendo em alguns casos mais rebeldes prosseguir até os 12 ou 14 anos . Ocasionalmente vemos alguns adultos com seqüelas de otite secretora da infância, mas quase sempre não receberam qualquer tratamento na infância, por não ter sido o problema diagnosticado.
Nos adultos cerca de 70% dos casos se curam com tratamento clínico. Quando a perda auditiva é significativa e os tratamentos clínicos não resolverem o problema, a colocação de tubo de ventilação timpânica é formalmente indicada. Esses tubos se expelem naturalmente da membrana timpânica em aproximadamente três a seis meses e não devem ser retirados , a menos que sal presença se prolongue por mais de um ano. Portadores de tubos de ventilação devem evitar formalmente a entrada de água no meato acústico externo.

Malformações Branquiais
Acidentes de desenvolvimento dos arcos ou fendas branquiais , que podem às vezes ter causa genética, acarretam alterações variáveis dos elementos da orelha externa e média, às vezes de um s ó lado, as vezes em ambos . O pavilhão poderá apresentar alterações ou redução de tamanho (microtia), ou totalmente ausente (anotia), embora nesses casos haja quase sempre fragmentos de cartilagem sob a pele. O meato acústico externo esta quase sempre ausente, ou poderá apresentar-se com um calibre da ordem de apenas 1 a 2mm. O martelo e a bigorna costumam ser incompletos e fundidos .
O trajeto do nervo facial na cavidade timpânica pode também encontrar-se muito alterado. Associações de malformações branquiais com malformações da orelha interna não são freqüentes , mas podem ocorrer. Pode existir, também, nesses casos , colesteatoma congênito. É muito importante o estudo cuidadoso dos ouvidos atrésicos , através de tomografia computadorizada de alta resolução, particularmente para descartar a presença de colesteatoma e de malformações da orelha interna. O tratamento é radicalmente diferente nos casos unilaterais e bilaterais . Nos primeiros , os problemas de aquisição de linguagem inexistem, e é suficiente reconstruir o pavilhão, para fins cosméticos , quando necess ário.
Nos casos bilaterais costumam-se utilizar próteses auditivas por via óssea, para simplificar aquisição de linguagem. Quando se necessita fazer reconstrução do pavilhão, ela deve ser feita antes de qualquer tentativa cirúrgica de reconstrução da orelha externa e média; geralmente essa reconstrução é realizada após os 8 anos de idade. Quanto ao restabelecimento a audição, atualmente prefere-se a utilização de próteses semi-implantáveis por via óssea (boneanchored hearing ais - BAHA) á cirurgia, em virtude do grande numero de complicações e insucessos cirúrgicos .

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