24 Abr 2014

   
Exames
Prof. Dr. Pedro Luiz Mangabeira Albernaz
 

COMO SE EXAMINA A LARINGE
Inicialmente, uma anamnese cuidadosa é fundamental, antes de realizar qualquer exame. É escutando o paciente que realizamos nossa hipótese diagnóstica, que será confirmada ou não pelo exame clínico. Existem basicamente três maneiras de examinar a laringe:

1- Exame externo - inspeção e palpação;
2-Laringoscopia - indireta com espelho ou fibra óptica, direta e microlaringoscopia;
3-Exames de imagem - radiografias simples , planigrafias , laringografia, xerorradiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
A inspeção deve ser iniciada desde quando o paciente começa a contar a história de sua doença, onde o médico observa a qualidade da voz, os movimentos de subida e descida da laringe, a presença de abaulamento e o tipo de respiração.
A palpação externa da laringe e de suas regiões vizinhas é extremamente importante. Os edemas externos , abaulamentos e pontos dolorosos na região cervical anterior auxiliam o diagnóstico de um tumor, de uma pericondrite, de um hematoma ou abscesso laríngico. As les ões inflamatórias e dolorosas da região aritenoídea são investigadas comprimindo-se a laringe contra a coluna cervical, com o surgimento de dor. A mobilização da laringe lateralmente provoca crepitação, devido ao contato dos grandes cornos tireóideos com o corpo vertebral. Essa sensação de crepitação desaparece nos casos de infiltração por câncer e por edemas inflamatórios no local.
Para ver as estruturas endolaríngicas , a laringoscopia indireta é o método mais simples e utilizado. O clínico, geralmente o considera um procedimento difícil, porém, com perseverança e paciência, conseguirá, depois de repetidas tentativas , ver a laringe em posição estática e em funcionamento. Para examinar-se a laringe por via indireta, utiliza-se um pequeno espelho plano, fixo a uma haste metálica. O doente deve ser colocado frente ao médico e à mesma altura deste, e a luz focalizada na orofaringe.
O exame anterior da cavidade oral e da orofaringe nos permite escolher o tamanho ideal do espelho a ser utilizado. Esse é aquecido em uma chama de álcool, para que não se torne embaçado durante o exame; o grau de aquecimento do espelho é sempre verificado pelo contato desse com o dorso da mão, para não queimarmos a boca do paciente. Solicita-se ao paciente para colocar a língua para fora, e esta deverá ser apreendida com uma gaze e tracionada com delicadeza pelo examinador, por meio dos dedos polegar e indicador. s ó então será introduzido o espelho até a úvula, devendo-se evitar o contado com a parede posterior e a base da língua, para não causar reflexo de náusea. Quando o paciente apresenta esse reflexo de maneira intensa, o uso de lidocaína tópica em spray pode ser útil no exame.
A laringoscopia indireta deve ser sistematizada, para que não esqueçamos de examinar nenhuma área importante. Iniciamos o exame pela base da língua, com suas papilas circunvaladas e a amígdala lingual, passando-se para a face lingual da epiglote e o espaço entre estes (ventrículos glosso-epiglóticos ). A seguir observamos a borda livre da epiglote e sua face laríngica. Da epiglote seguem lateralmente duas dobras mucosas , as pregas ariepiglóticas , que vão até duas saliências posteriores , que são as aritenóides . Ao longo delas , no terço posterior, notam-se, de cada lado duas saliências .
A primeira, anterior, é a cartilagem cuneiforme e a segunda posterior, a cartilagem corniculada, que cobre o vértice da aritenóide, com a qual se articula. Entre as duas aritenóides encontramos o espaço interaritenoídeo, onde devemos observar seu grau de abertura durante a inspiração e o fechamento durante a fonação. Vemos então, nas laterais desse cilindro, dois relevos importantes de cada lado. No plano superior temos a prega vestibular, também chamada de falsa prega vocal ou fita ventricular; mais abaixo, brancas , distendidas , surgem duas faixas que se coaptam uma a outra na fonação, que se prolongam das aritenóides à comissura anterior, que são as pregas vocais .
O espaço compreendido entre elas é a glote. Entre a prega vestibular e a prega vocal encontramos o ventrículo laríngico, ou ventrículo de Morgagni, que muitas vezes é de difícil vis ão à laringoscopia indireta. Nesses casos , sinais indiretos como abaulamento da prega vestibular ou da prega vocal vão sugerir tumor neste espaço. Abaixo das pregas vocais , na inspiração profunda, notam-se o anel da cricóide e os primeiros anéis traqueais . Ainda observamos , lateralmente à laringe, o s ínus piriforme, no qual se devem procurar sinais de estase salivar ou alimentar. No exame funcional da laringe, e conscientes da limitação por estarmos segurando a língua do paciente, solicitamos a este para emitir as vogais /e/ e /i/ , onde observamos a presença de paralisias ou paresias de pregas vocais , ou ainda déficit de coaptação entre as mesmas (fendas ), além de poss íveis les ões , como nódulos , pólipos , cistos , sulco, neoplasias , etc. A imagem no espelho, por ser refletida, não corresponde exatamente à posição da laringe; o que nela parece superior é anterior, e o que parece inferior é posterior; o que parece à direita do examinador corresponde à esquerda do paciente, e vice-versa.
Existem doentes em a posição da epiglote ou seu formato em ômega (epiglote infantil) dificultam a visibilização mais profunda da laringe. Em outros casos a hipersensibilidade, observada principalmente em pacientes fumantes e alcoólatras , não permitem o exame. Nesses casos , está indicada a nasofibrolaringoscopia, ou mesmo a microlaringoscopia sob anestesia geral o que importa é a perfeita inspeção da laringe.
Não mais utilizamos a laringoscopia direta, sob anestesia tópica, por ser um procedimento muito agressivo ao paciente e sem resultados confiáveis .
Os exames utilizando fibra óptica rígida - telelaringoscopia - ou flexível - nasofibrolaringoscopia permitem a gravação em fita de videocassete, com reprodução das imagens quantas vezes for necess ário para um correto diagnóstico, além de permitir ao paciente acompanhar seu exame e os resultados do tratamento. A ampliação e o alto grau de definição das imagens permitem diagnósticos não realizáveis através do espelho. O uso da fonte de luz estroboscópica permite a visibilização dos movimentos da mucosa que recobre as pregas vocais , muito importante na qualidade vocal denominamos esse método de videoestrobolaringoscopia.
Na criança, a nasofibrolaringoscopia é o exame de eleição, por ser muito bem tolerado e dar ao médio um diagnóstico preciso.
A microlaringoscopia é o método que utilizamos para examinar a laringe com o paciente sob anestesia geral, utilizando o microscópio óptico para ampliação das imagens . Ela permite tanto o diagnóstico preciso como o tratamento de varias afecções laríngicas . Para o tratamento podemos acoplar ao microscópio um sistema de raios laser, sendo o mais utilizado o de CO2.
Os exames de imagem devem ser solicitados de acordo com a hipótese diagnóstica formulada pelos métodos anteriores , no sentido de melhor definir as les ões , como, por exemplo, delimitar tumores e estenoses e avaliar o grau de comprometimento de estruturas adjacentes , ou mesmo invas ão da laringe por outros tumores cervicais .

Enviar esta PáginaImprimir esta Página

 

 
Copyright © 2001-2014
Textos com reprodução autorizada
desde que citada a fonte

Quem somos  |  Nosso Staff Médico  |  Pesquisa de Opinião  |  Monitoramento via Web
Editorial da semana  |  Conteúdo em destaque  |  Notícia em foco  |  Ponto de vista