25 Abr 2014

   
Indicação Cirúrgica
Prof. Dr. Ricardo Aun

Bases Da Indicação Cirúrgica
Estudos em pacientes sintomáticos , em dois grandes estudos , European Carotid Surgery Trial (ECST) e North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) realizados em pacientes sintomáticos , tiveram seus resultados publicados no início dos anos 90.
Somente após a publicação desses estudos , pôde-se afirmar que:
1. A les ão da carótida é respons ável pelos sintomas neurológicos ipsilaterais , em pacientes que apresentam estenose acima de 70%;
2. A cirurgia reduz em 65% a incidência de AVC, em pacientes com estenose da carótida acima de 70%.
Cerca de 75% dos casos são consequência do ateroembolismo (de origem carotídea) e os 25% restantes têm outras causas (tumores , aneurismas intracerebrais , metabólicas , cardíacas , hematológicas ).
Assim, face a um paciente que apresente acidente isquêmico transitório devem ser realizados alguns testes , de preferência não invasivos , para estabelecer o diagnóstico diferencial entre doença carotídea e outras doenças . A tomografia computadoriza e o duplex scan podem nos mostrar se a causa é intra ou extracraniana.
Caso o duplex mostre que há estenose maior que 50% ou oclus ão na carótida, a arteriografia serve para confirmação do grau de estenose, para identificação de ulcerações nas carótidas e o estado da circulação intracerebral. Convém ressaltar que a identificação de ulceração na placa da carótida faz com que a indicação cirúrgica seja mais liberal.

Estudos em pacientes assintomáticos
Quatro grandes estudos tentaram demonstrar qual seria o melhor tratamento para os pacientes com estenose da carótida que não apresentam sintomas :
1. Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin (CASANOVA)
2. MAYO TRIAL
3. VA ASYMPTOMATIC TRIAL
4. Asymptomatic Carotid - Atherosclerosis Study (ACAs )
Desses estudos , apenas o ACAs demonstrou que o tratamento cirúrgico é superior ao tratamento clínico para pacientes do sexo masculino, com estenose acima de 60%.
A conduta baseia-se no grau de estenose da bifurcação carotídea. Se a estenose for menor que 50%, a melhor opção terapêutica é o tratamento clínico com antiagregante plaquetário e a diminuição dos fatores de risco para asteriosclerose (tratamento da hipertens ão, obesidade, fumo e controle dos lípides ).
Caso o grau de estenose seja superior a 60%, o tratamento mais adequado é o cirúrgico, pois , cerca de 15% desses pacientes terão AVC em 3 anos , sendo a maioria desses nos primeiros 6 meses . Se o grau de estenose das carótidas estiver entre 50% e 60%, vários fatores têm que ser ponderados , como o risco cirúrgico e a habilidade da equipe cirúrgica, assim como o nível educacional e o ambiente de trabalho do paciente. Outra ocasião em que podemos identificar sopro assintomático da carótida é quando o paciente está para submeter-se a uma grande intervenção cirúrgica (p. ex.: revascularização do miocárdio ou aneurismectomia da aorta). Nesse paciente, impõem-se o tratamento cirúrgico da carótida, previamente ao procedimento proposto, quando o grau de estenose for superior a 60%.

 
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