27 Ago 2014

   
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Clareamento Dental - uma possibilidade estética. ( artigo científico )


Introdução
A utilização de agentes clareadores já ultrapassa um século e, cada vez mais, experiências têm demonstrado sua efetividade, tanto para dentes polpados quanto para despolpados. Esta efetividade porém, dependerá de certos fatores, tais quais: que sejam respeitadas as indicações específicas; que a técnica utilizada e o agente clareador sejam compatíveis com a situação clínica; que haja orientação por parte do profissional e que este siga um protocolo clínico, de forma a minimizar os riscos.
Ao longo dos anos, ocorreram modificações nas técnicas e substâncias utilizadas. Mas, apesar de inúmeras substâncias químicas terem sido aplicadas no clareamento dental, atualmente as mais utilizadas são o Peróxido de hidrogênio nas concentrações de 30 a 35% e Peróxido de Carbamida a 10 a 16%.
O clareamento dental deve ser considerado a primeira opção de tratamento nos casos de alterações de cor por ser uma técnica de baixo custo, com poucos efeitos colaterais e, principalmente, devido ao conservadorismo da técnica, que não implica em desgaste da estrutura dental. Porém, em casos mais severos de alterações de cor, pode-se associá-lo à tratamentos restauradores, como um passo prévio a estes.

Etiologia das alterações de cor
Os dentes são policromáticos, resultantes da somatória de cores dos tecidos que os compõem: o esmalte varia de branco a cinza; a dentina apresenta coloração amarela à marrom; e a polpa, por sua vez, possui coloração avermelhada. Estes tecidos, com suas diferentes espessuras, fazem com que o dente varie sua coloração entre o branco-azulado até o cinza escuro ou marrom.
Uma alteração de cor dos dentes pode ser causada por manchas extrínsecas ou intrínsecas. O manchamento extrínseco é geralmente ocasionado por pigmentos exógenos que se aderem à estrutura dental, tais como a nicotina, corante de alimentos, bactérias cromógenas e certos medicamentos que contém ferro. Estes casos geralmente respondem bem à profilaxia com jato abrasivo e ultra-som, porém, dependem em grande parte da colaboração do paciente para modificar seus hábitos. Já o manchamento intrínseco tanto pode ser congênito, como é o caso da dentinogênese imperfeita, amelogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte, hipocalcificação do esmalte, entre outras, como pode ser adquirido, ocorrendo no período pré-eruptivo através da tetraciclina ou flúor ou no período pós-eruptivo, através de traumatismos dentários, impregnações metálicas ou mesmo envelhecimento fisiológico.
Doenças como icterícia, tifo e cólera podem ocasionar variações de cor em dentes vitalizados, que voltam ao normal uma vez restabelecida a saúde dos pacientes. A icterícia provoca uma coloração amarelada devido a difusão de bilirrubina pelo organismo. Na porfiria congênita, a coloração dental se torna avermelhada enquanto que na eritroblastose fetal, a cor predominante é a cinza.
A cárie também provoca alteração de cor, no esmalte e/ou na dentina. As alterações provocadas por traumatismos compreendem a necrose pulpar, o escurecimento pós-traumático devido à obliteração da câmara pulpar por calcificação e as alterações de cor associadas à reabsorção dentinária interna ou externa como conseqüência de um traumatismo. A hemorragia pulpar é na verdade, a causa mais freqüente de alteração de cor após trauma pois os glóbulos vermelhos do sangue penetram nos canalículos dentinários e provocam alterações de coloração rósea, vermelha-escura, cinza, cinza escura ou esverdeada devido aos produtos de sua decomposição, compostos de uma combinação de sulfeto de hidrogênio e sulfeto de ferro, tais como hemoglobina, oxiemoglobina, metaemoglobina, hematoidina, hematina e hemina.
As alterações de cor também podem ser fruto de iatrogenias, sendo causadas por trauma durante a extirpação da polpa, ou falhas na tentativa de remover esta (presença de tecidos residuais devido a um acesso insuficiente), ou mesmo a presença de excesso de materiais deixados na câmara pulpar após a obturação endodôntica, como é o caso do guta-percha.
As pigmentações também podem ocorrer devido a materiais odontológicos, como o amálgama de prata que, através da impregnação de seus íons metálicos por entre os canalículos dentinários, pode ocasionar uma coloração acinzentada ao dente. O iodo pode causar manchamentos de cor marrom, laranja ou amarela ao dente e, como último exemplo de manchamento por materiais odontológicos temos a utilização de pinos metálicos que podem causar pigmentações de cor azul acinzentado.
Outro tipo de alteração de cor bastante comum é aquela causada pela utilização do medicamento Tetraciclina, indicado para o tratamento de bronquite crônica ou fibrose cística. Este medicamento, apresenta efeito adverso para o feto, quando utilizado por gestantes, através de sua transmissão via corrente sangüínea, e também para crianças pequenas, através da amamentação ou ingestão do mesmo. O período mais susceptível aos efeitos desta vai do sexto ao décimo mês de gestação, para os dentes decíduos, e do sétimo mês de vida intra-uterina até aproximadamente os oito anos de idade, para os dentes permanentes. A tetraciclina liga-se ao cálcio e é incorporada aos cristais de hidroxiapatita até a sua mineralização, fazendo com que, desta forma, os dentes tomem a cor destes tecidos mineralizados. A incorporação de tetraciclina envolve predominantemente a dentina cuja matriz está em formação durante o período de consumo do medicamento. De acordo com Wong e Schimidt, 1991, e Belkir e Doreki, 1991, a alteração de cor vai depender do tempo de duração do consumo, do tipo de tetraciclina ingerido e da dose utilizada. Existem cerca de 2000 variantes deste medicamento, porém as mais comuns são: a clortetraciclina (Aureomicina) que causa uma alteração de cor marrom acinzentada; a Dimetilclortetraciclina (Dedermicina) e a Oxitetraciclina (Terramicina) que provocam um manchamento amarelo, e a Doxiciclina (Vibramicina) que não causa alteração de cor. O manchamento vai variar em extensão, coloração, profundidade e localização e esta variação vai influenciar no tipo de tratamento e na qualidade da resposta obtida por este.

Em 1987, Feinman estabeleceu um sistema de classificação para os manchamentos por tetraciclina, composto de 4 graus:

- Grau I : manchamento mínimo, amarelo-claro, marrom claro ou cinza-claro, uniformemente confinado aos ¾ incisais dos dentes; possui um prognóstico favorável com até três sessões de clareamento em consultório ou uma semana de clareamento caseiro.

- Grau II: possui uma variação de amarelo-profundo, marrom ou cinza, com prognóstico favorável consistindo em até seis sessões de clareamento no consultório ou até 15 dias de clareamento caseiro;

- Grau III: composto por manchas azuladas ou cinzas escuras, com presença de faixas ou bandas. Este caso responde bem ao tratamento clareador porém as bandas permanecem após tratamentos extensos, devendo-se associar ao facetamento;

- Grau IV: apresenta manchas severas principalmente no terço cervical, com bandas marcadas e prognóstico desfavorável para o tratamento clareador.

Agentes clareadores e seu mecanismo de ação
A técnica do clareamento dental envolve uma reação de oxidação, através da liberação de radicais livres de oxigênio de baixo peso molecular e grande instabilidade que, graças à permeabilidade da estrutura dental aos agentes clareadores, tem capacidade de se difundir livremente através do esmalte e dentina e atuar na parte orgânica destas estruturas.
Os pigmentos são macromoléculas que vão sendo fracionadas em cadeias moleculares cada vez menores, sendo, no final do processo, parcialmente eliminadas da estrutura dental por difusão. Como os íons oxigênio são claros ou incolores, quando atingem uma região mais escura apresentam uma tendência a clarear esta reg


Veículo: Dentística on line, ano 2, n.5, out. / dez. 2001

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