A menção da palavra robô pode evocar determinadas imagens, dependendo da faixa etária do interlocutor. Para alguns, a figura daquele autômato assustador do clássico de ficção científica O dia em que a Terra parou, de 1951. Para outros, a do divertido robô que o dr. Smith chamava de “lata de sardinhas pretensiosa”, na série dos anos 60 Perdidos no espaço. Ainda dos anos 60, há a representação de Hal 9000, o supercomputador assassino de 2001 – Uma odisséia no espaço. Aos mais jovens, pode revelar-se a figura aterradora de Arnold Schwarzenegger como o androide de O exterminador do futuro, série de filmes iniciada em 1984.

A utilização de robôs revolucionou diversos ramos da atividade humana – por exemplo, a indústria automobilística. Assim, é curioso que apenas nos últimos tempos tenha surgido o interesse pelo uso deles. Talvez tenham contribuído para esse retardo o temor dos leigos de que um cirurgião assessorado por robô se transforme num autômato. Ou de que, pior dos pesadelos, a máquina possa atuar independente da vontade do cirurgião – como alguns dos arquétipos mencionados.

O impulso inicial para o desenvolvimento do robô cirúrgico ocorreu nos Estados Unidos, durante a primeira Guerra do Golfo. A eventual necessidade de submeter um soldado americano ferido no campo de batalha à operação complexa por um cirurgião especializado, nem sempre disponível no local, estimulou a pesquisa na área. Surgiu, então, a primeira geração de robôs cirúrgicos, que combinavam um mecanismo composto de três ou quatro braços mecânicos, equipados commais variadas opções de ópticas binoculares e instrumentos. Uma inovação revolucionária:extremidades dos braços mecânicos mimetizavam todos os movimentos da mão humana, incluindo a pinça natural dos dedos e a rotação do punho em todasdireções. Esse sofisticado aparelho era operado pelo cirurgião, à distância de poucos metros ou de milhares de quilômetros, ergonomicamente instalado num console com todos os comandos ao alcance das mãos (que controlavam os braços mecânicos) e dos pés (responsáveis por ações como ajustes de imagem e uso de bisturi elétrico).

A imagem tridimensional visualizada pelo cirurgião no console representou mais um formidável progresso em relação às operações endoscópicas e laparoscópicas convencionais. Além disso, por um elaborado sistema óptico, o ponto de vista do cirurgião era transportado, como num passe de mágica, ao interior do paciente, oferecendo tão perfeita visão do campo operatório que compensava a perda do tato, sentido importantíssimo aos especialistas da área.

Entre o final da década de 1990 e o começo do século 21, os robôs cirúrgicos foram aprimorados e passaram a ser utilizados em algumas especialidades, entre elas a Urologia, Cirurgia de Aparelho Digestivo, Cirurgia Cardíaca, Ginecologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço – principalmente nos Estados Unidos. Nos últimos anos, alguns centros especializados começaram a realizar operações robóticas no Brasil.

Robótica urológica
Quando surgem novas técnicas cirúrgicas, são comunsresistências à sua implantação ecomparações com os métodos anteriores. Essa discussão é saudável e está ocorrendo atualmente em relação ao uso do robô como facilitador nas cirurgias urológicas por via laparoscópica. O novo equipamento proporciona visão tridimensional, grande magnificação, controle de câmera pelo próprio cirurgião, giro de pulso de 540 graus (uma volta e meia) e eliminação do tremor das mãos. Além disso, a curva de aprendizado é curta. Entredesvantagens são apontados o alto custo, possíveis falhas de funcionamento durante a cirurgia, maior investimento de tempo e dinheiro no aprendizado da técnica e a baixa disponibilidade de aparelhos.

No entanto, é fato que o robô está transformando o tratamento cirúrgico do câncer de próstata, facilitando a dissecção do feixe vásculo-nervoso e melhorando a qualidade da anastomose vésico-uretral. Também está indicado para a correção das estenoses de junção uretero-piélica, adrenalectomias, nefrectomias parciais, cistoprostatectomias, linfadenectomias e microcirurgia de canal deferente. Na experiência ainda inicial no Brasil, a técnica robótica supera a laparoscópica pura nas reconstruções. Algumas publicações mostram que o acesso robótico é, na pior das hipóteses, comparável à cirurgia aberta, com resultados superiores em alguns casos. Estão entrevantagens menor sangramento, redução do tempo de internação e, consequentemente, retorno precoce do paciente às atividades habituais. Atualmente, mais de 60% das prostatectomias radicais nos Estados Unidos são feitas com assistência robótica. Novas perspectivas em desenvolvimento incluem a sensação tátil, aparelhos mais leves, fáceis de acoplar e desacoplar ao paciente, maior mobilidade dos braços e redução de custos para possibilitar o uso universal.

Aparelho digestivo
A efetividade e segurança da robótica foram demonstradas em várias publicações sobre procedimentos em cirurgia geral e do aparelho digestivo, com índices de morbidade (<10%) e mortalidade (0-1,8%) aceitáveis, com taxa de conversão para laparoscopia convencional e/ou laparotomia inferior a 5%. O sistema robótico permite procedimentos mais sofisticados e de difícil realização por via laparoscópica convencional, particularmente nos casos oncológicos, facilitando a execução das linfadenectomias. Algumas indicações incluem ressecções colorretais – com preservação de inervação pélvica – e cirurgias para tratamento da obesidade mórbida. Há ainda a possibilidade de utilização híbrida, quando parte das dissecções são efetuadas por via laparoscópica convencional e a linfadenectomia e a reconstrução, por tecnologia robótica. No entanto, o tempo operatório e os custos são maiores.

Em nossa experiência – ainda inicial e limitada a 30 casos até a elaboração deste artigo – não houve morbidade, mortalidade ou necessidade de conversão. Todo o procedimento operatório – principalmente o relacionado à montagem do robô – exigia muito tempo no princípio, mas já atingiu níveis comparáveis com os da literatura internacional. Realizamos os dois primeiros casos bem sucedidos do Hemisfério Sul de gastroduodenopancreatectomia robótica – para abordagem do tumor pancreático. Em ambos, a dissecção foi realizada por via laparoscópica ereconstruções com o auxílio do robô.

É difícil avaliar a relação custo-benefício do método para cada indicação, mas é possível prognosticar a expansão dos limites de indicação para cirurgias minimamente invasivas. A curva de aprendizado também é curta, mas envolve o treinamento de toda a equipe cirúrgica e de enfermagem.

Cabeça e pescoço
Um dos objetivos da cirurgia oncológica é a completa retirada das neoplasias. Para isso, é essencial a boa e completa visualização da lesão. Entretanto, alguns tumores malignos localizam-se em áreas de difícil acesso cirúrgico. Por exemplo, para a exérese segura de um câncer de amígdala ou de base de língua, pode ser necessária uma mandibulotomia tática. Assim, essa foi uma das primeiras regiões anatômicas que despertou o interesse de alguns grupos norte-americanos, especialmente da Universidade da Pensilvânia, na Filadélfia da Clínica Mayo, em Rochester e do MD Anderson Cancer Center, de Houston. Foi, então, criada a sigla TORS (Trans Oral Robotic Surgery) para definir a nova abordagem operatória de câncer da orofaringe. Após estudos experimentais em animais e cadáveres, cerca de 500 casos foram operados com sucesso desde 2005. Desses, aproximadamente 350 na Universidade da Pensilvânia, instituição pioneira na técnica. No Brasil, foram efetuadas até o momento quatro ressecções robóticas de tumores de orofaringe, todas bem-sucedidas.

Alguns cânceres supraglóticos de laringe foram excisados com relativa facilidade. Mas, para a exérese de lesões glóticas, a tecnologia disponível ainda não é a ideal, principalmente em função das dimensões dos braços do robô. A mesma limitação existe para casos de lesões da base do crânio, o que impede sua introdução pela cavidade nasal. Felizmente, novos robôs com braços mais finos estão em desenvolvimento e, certamente, irão expandir sobremaneiraaplicações da cirurgia robótica.

Claudio Cernea é professor associado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da USP e cirurgião de Cabeça e Pescoço Antonio Vasconcelos Macedo é cirurgião geral Vladimir Schraibman é doutor em Medicina pela Unifesp e cirurgião geral Gustavo Lemos é doutor em Ciências Médicas pela USP e urologista. Os quatro autores integram o corpo clínico do Hospital Israelita Albert Einstein.